家 長 同 意 書

本人 同意子女 參加教育部新媒體平臺計畫辦理之微電影教學工作坊(全程為期七日活動)，並同意勾選下列場次出席。

□東區:台東專科學校。104年7月15日至7月21日。

□北區:東南科技大學。104年7月22日至7月28日。

□中區:中臺科技大學。104年7月29日至8月04日。

□南區:高雄應用科技大學。104年8月5日至8月11日。

此致

立同意書人： (簽章)

身分證(護照)字號：

地址：

電話：

中華民國 104年 月 日

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2015-06-04

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