（有法定代理人、委任代理人者，請另填背面法定代理人、委任代理人資料表）

被害人資料	姓名	性別	□男 □女	出生年月日	年 月 日（ 歲）
身分證統一編號（或護照號碼）	聯絡電話	服務或就學單位	職稱
住（居）所	縣市 鄉鎮市區村里 路街 段巷 弄 號 樓
公文送達 (寄送)地址	□同住居所地址 □另列如下(請勿填寫郵政信箱)
國籍別	□本國籍非原住民□本國籍原住民□大陸籍(含港澳) □外國籍□其他(含無國籍)
身心障礙別	□領有身心障礙手冊或證明□疑似身心障礙者□非身心障礙者□不詳
教育程度	□學齡前□國小□國中□高中（職）□專科□大學□研究所以上□不識字□自修□不詳
職 業	□學生□服務業□專門職業□農林漁牧□工礦業□商業□公務人員□教職人員□軍人 □警察□神職人員□家庭管理□退休□無工作□其他： □不詳
申訴事實內容	加害人姓名	□不詳	服務或就學單位	□ 職稱： 聯絡電話： □無 □不詳
與被申訴人 兩造關係	□陌生人□(前)配偶或男女朋友□親屬□朋友□同事□同學□師生關係□客戶關係 □醫病關係□信（教）徒關係□上司/下屬關係□網友□鄰居□追求關係□其他
事件發生時間	年 月 日 □上午□下午 時 分
事件發生地點
事件發生過程
申(告)訴意願	□提出申訴□暫不提申訴□提出告訴(第25條)□暫不提告訴(第25條)
相關 證據	附件1： 附件2： （無者免填）
申訴人（法定代理人或委任代理人）簽名或蓋章： 申訴日期： 年 月 日 （依行政程序法第22條規定，未成年者之性騷擾申訴，應由其法定代理人之一方提出。）
以上紀錄經當場向申訴人朗讀或交付閱覽，申訴人認為無誤。 紀錄人簽名或蓋章：

----------------------處理情形摘要（以下申訴人免填，由接獲申訴單位自填）------------------------

初次接獲單位	單位名稱	接案人員	職稱
聯絡電話	接獲申訴時間	年 月 日 □上午□下午 時 分
處理或移送流程摘要	1.本單位即為加害人所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人，如有資料不齊者，請申訴人於14日內補正資料，否則不予受理。 2.本單位為警察機關，已就性騷擾申訴事件詳予記錄。處理情形如下： □2-1因已知悉加害人有所屬機關、部隊、學校、機構、僱用人，將即移請其所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人續為調查，並副知該管直轄市、縣（市）主管機關及申訴人。 □2-2因加害人不明，將即行調查。 □2-3因不知加害人有無所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人，將即行調查。 3.本單位為直轄市、縣（市）主管機關： □3-1.知加害人有所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人者：直轄市、縣（市）主管機關於7日內將上開資料移請加害人所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人處理，跨轄者並副知該地直轄市、縣（市）主管機關。 □3-2.加害人不明或不知有無所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人者：直轄市、縣（市）主管機關於7日內將上開資料移請事件發生地警察機關處理。 4.本單位非以上單位，將於7日內將本申訴書及相關資料移送本地直轄市、縣（市）主管機關處理。 5.本事件係屬性騷擾防治法第2條，申訴人現暫不提申訴，已告知申訴人可依性騷擾防治法第13條於性騷擾事件發生後一年內，向加害人所屬機關，部隊、學校、機構或僱用人或直轄市、縣(市)主管機關提出申訴。 6.本案係屬性騷擾防治法第25條： 6-1.申訴人現暫不提申訴，已告知申訴人可依性騷擾防治法第13條於性騷擾事件發生後一年內，向加害人所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人或直轄市、縣(市)主管機關提出申訴。 6-2.申訴人現暫不提告訴，已告知申訴人可依刑事訴訟法第237條，應自得為告訴之人知悉犯人之時起，於6個月內提起告訴。
上情經當場告知申訴人或交付閱覽，申訴人認為無誤。 申訴人(法定代理人或委任代理人)簽名或蓋章：

備註：1.本申訴書填寫完畢後，「初次接獲單位」應影印1份予申訴人留存。

2.提出申訴書者，將標題之「紀錄」2字及「紀錄人簽名或蓋章」欄刪除。

3.機關、部隊、學校、機構或僱用人，應於申訴或移送到達之日起7日內開始調查，並應於2個月內調查完成；必要時，得延長1個月，並應通知當事人。

4.本申訴書（紀錄）所載當事人相關資料，除有調查之必要或基於公共安全之考量者外，應予保密。

法定代理人資料表（依行政程序法第22條規定，未成年者之性騷擾申訴，應由其法定代理人之一方提出。）

法定代理人資料	姓名	性別	□男 □女	出生年月日	年 月 日（ 歲）
身分證統一編號（或護照號碼）	聯絡電話
住（居）所	縣市 鄉鎮市區村里 路街 段巷 弄 號 樓
職業	□學生□服務業□專門職業□農林漁牧□工礦業□商業□公務人員□教職人員□軍人 □警察□神職人員□家庭管理□退休□無工作□其他□不詳
關係

委任代理人資料表（無者免填）

委任代理人資料	姓名	性別	□男 □女	出生年月日	年 月 日（ 歲）
身分證統一編號（或護照號碼）	聯絡電話
住（居）所	縣市 鄉鎮市區村里 路街 段巷 弄 號 樓
職業	□學生□服務業□專門職業□農林漁牧□工礦業□商業□公務人員□教職人員□軍人 □警察□神職人員□家庭管理□退休□無工作□其他□不詳
＊檢附委任書